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Nach der Untersuchung von zwei Herzinsuffizienzbehandlungen fanden Wissenschaftler widersprüchliche Ergebnisse in Bezug auf die Verbesserung des Überlebens in zwei verschiedenen Berichten in JAMA .
Der klinische Nutzen einer Aldosteron-Antagonisten-Therapie wurde in einer Studie von einem Team um Adrian F. Hernandez, MD, vom Duke Clinical Research Institute, Durham, NC, beobachtet. Die Forscher analysierten auch die Assoziationen mit Langzeitergebnissen älterer Patienten mit Herzversagen, die aus einem Krankenhaus entlassen wurden.
In den Hintergrundinformationen im Bericht heißt es:
"Aldosteron-Antagonisten-Therapie [ein Diuretikum] für Herzinsuffizienz und reduzierte Ejektionsfraktion [ein Maß dafür, wie gut der linke Ventrikel des Herzens mit jeder Kontraktion pumpt] war in randomisierten Studien hochwirksam. Dennoch bleiben Fragen hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie in der klinischen Praxis. "

Unter Verwendung von Daten aus dem klinischen Register, die von 2005 bis 2010 mit Medicare-Ansprüchen in Verbindung gebracht wurden, beobachteten die Experten die Ergebnisse von Patienten, die mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion im Krankenhaus waren.
Die primären Ergebnisse, die ausgewertet wurden, waren:
  • kardiovaskuläre Wiederaufnahme
  • Rückübernahme im Zusammenhang mit Hyperkaliämie, mehr als durchschnittliche Mengen an Kalium im Blutkreislauf, nach 30 Tagen und einem Jahr
  • Wiederaufnahme der Herzinsuffizienz nach 3 Jahren
  • Gesamtmortalität
Es gab 5.887 Probanden, durchschnittlich 78 Jahre alt, die die Einschlussstandards aus 246 medizinischen Zentren erreichten. Eine Genehmigung zur Einnahme eines Aldosteronantagonisten wurde 18, 2% (1.070) der Patienten gegeben, wenn sie aus einem Krankenhaus entlassen wurden.
Die Ergebnisse zeigten, dass die Behandlungsgruppen nach 3 Jahren vergleichbare Raten der Gesamtmortalität (49, 9% vs. 51, 2%) und der kardiovaskulären Rückübernahme (63, 8% vs. 63, 9%) aufwiesen.
Die Therapiegruppe hatte höhere kumulative Prävalenzraten von Arrhythmien (5, 4 Prozent vs. 3, 9 Prozent) und elektive Wiederaufnahme für einen Arrhythmie-Kontrollapparat (6, 5 Prozent vs. 4, 2 Prozent).
Laut den Autoren gab es keine nennenswerten Unterschiede bei Mortalität und kardiovaskulärer Rückübernahme. Sie fanden auch heraus, dass die behandelte Gruppe eine deutlich geringere kumulative Inzidenz der ersten Rückfallquote bei Herzinsuffizienz aufwies (38, 7% vs. 44, 9%).
Die Behandlungsgruppe hatte nach 30 Tagen (2, 9% vs. 1, 2%) und nach 1 Jahr (8, 9% vs. 6, 3%) höhere Wiederaufnahmewerte für Hyperkaliämie. Hyperkaliämie war jedoch selten die Hauptdiagnose für die Rückübernahme.
Nach Ansicht der Experten könnte diese Forschung nahelegen, dass Aldosteron-Antagonisten bei älteren Patienten in Bezug auf die Mortalität in der realen Umwelt nicht sehr wirksam sind.
Die Autoren schlossen:
"Ein möglicher Grund für eine eingeschränkte Wirksamkeit könnte ein Mangel an Therapietreue oder -persistenz sein. ... Unsere Ergebnisse unterstreichen die Wichtigkeit der Durchführung von klinischen Studien, die leicht in die Praxis umgesetzt werden können und in denen die am meisten gefährdeten Patientengruppen sind gut vertreten. "

ACE-Hemmer, ARB, verbunden mit verbessertem Überleben bei einigen Patienten mit Herzinsuffizienz

Die anderen, von Wissenschaftlern unter der Leitung von Lars H. Lund, MD, vom Karolinska Institutet, Stockholm, Schweden, durchgeführten Untersuchungen untersuchten, ob RAS-Antagonisten - dh ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) -Inhibitoren oder ARBs - vorhanden sind (Angiotensin-Rezeptor-Blocker) - sind mit niedrigeren Todesraten bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion verbunden.
Hintergrundinformationen in dem Bericht angegeben:
"Bis zu die Hälfte der Patienten mit Herzinsuffizienz haben eine normale oder nahezu normale Ejektionsfraktion, die als Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFPEF) oder diastolischer Herzinsuffizienz bezeichnet wird. Die Mortalität in HFPEF kann bei reduzierter Ejektionsfraktion genauso hoch sein wie bei Herzinsuffizienz ( HFREF) oder systolische Herzinsuffizienz, aber es gibt keine bewährte Therapie. "

Zwischen 2000 und 2011 analysierten die Forscher 41.791 Patienten im schwedischen Register für Herzinsuffizienz aus 64 Krankenhäusern und 84 ambulanten Kliniken. Es gab 16.216 Patienten mit HFPEF (Ejektionsfraktion von 40% oder mehr), die im Durchschnitt 75 Jahre alt waren und 46% Frauen waren. Die Patienten wurden entweder mit RAS-Antagonisten (n = 12.543) behandelt oder erhielten keine Behandlung (n = 3.673).
Die Experten analysierten die Daten, um den Zusammenhang zwischen RAS-Antagonisten und Gesamtmortalität durch Verwendung einer passenden Kohorte zu identifizieren. Für die HFREF-Konsistenzbewertung umfasste das Team 20.111 Personen mit einer Auswurffraktion von weniger als 40%.
Die Ergebnisse der Analyse der gesamten HFPEF-Gruppe zeigten:
  • Die rohe 1-Jahres-Überlebensrate betrug 86% für Patienten, die RAS-Antagonisten einnahmen, verglichen mit 69% für Patienten, die die Behandlung nicht einnahmen.
  • Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug 55% für Patienten, die RAS-Antagonisten einnahmen, im Vergleich zu 32% für diejenigen, die keine Behandlung erhielten.
Die Ergebnisse der übereinstimmenden HFPEF-Kohorte zeigten:
  • 1-Jahres-Überlebensrate betrug 77% für die behandelten Patienten im Vergleich zu 72% für diejenigen, die nicht behandelt wurden.
  • Fünf-Jahres-Überlebensrate betrug 36% für die behandelten Patienten im Vergleich zu 34% für diejenigen, die nicht behandelt wurden.
Die Experten schlossen:
"Es gibt derzeit keinen Konsens über die Verwendung von RAS-Antagonisten bei Patienten mit HFPEF. In unserer Studie war die Verwendung von RAS-Antagonisten mit einer reduzierten Gesamtmortalität in einer breiten, nicht ausgewählten Population von Patienten mit HFPEF verbunden. Unsere Ergebnisse zusammen mit dem Signal zu Der Nutzen in randomisierten kontrollierten Studien legt nahe, dass RAS-Antagonisten bei Patienten mit HFPEF von Vorteil sein könnten, aber dies sollte in einer randomisierten kontrollierten randomisierten Studie bestätigt werden. "

Editorial: Behandlung von Herzinsuffizienz - Welche Schlussfolgerungen können Ärzte ziehen?

James C. Fang, MD, des Universitätskrankenhauses Case Medical Center, Cleveland, schrieb ein begleitendes Leitartikel, um die Schlussfolgerung zu beobachten, die Kliniker aus diesen zwei Studien ziehen sollten, die mit den klinischen Studienbeweisen in Konflikt zu geraten scheinen.
Wenn alle Beweise in ihrer Gesamtheit sorgfältig geprüft werden, wäre es vernünftig zu folgern, dass (1) Renin-Angiotensin-System-Antagonisten vernünftige Mittel zur Kontrolle von Bluthochdruck bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion sind und (2) Aldosteronantagonisten wirksam sind Medikamente bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion, sollten aber vorsichtig und selektiv eingesetzt werden.
Obwohl klinische Studien der Goldstandard für das Testen von Hypothesen bleiben sollten, überbrücken Beobachtungsstudien die Lücke von der wissenschaftlichen Strenge klinischer Studien zur praktischen Erfahrung. Klinische Studien erinnern an die Strenge der Medizin als Wissenschaft; Beobachtungsstudien erinnern uns daran, dass Medizin immer noch eine Kunst ist. "
Geschrieben von Sarah Glynn
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